מה הם תנאי הזכאות במסגרת תביעה לביטוח סיעודי?

תנאי הזכאות בפוליסות ביטוח סיעודי, בין אם הנן פרטיות, במסגרת קולקטיב או דרך קופת החולים, הוא שהמבוטח מוגבל בתפקודו השוטף ומתקשה בביצוע פעולות יומיומיות (פעולות ה-ADL: Activities of Daily Living), או שהינו מוגדר כ"תשוש נפש".

פעולות ה-ADL:

חברת הביטוח בוחנת, האם המבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות 50% מתוך 3 או 4 פעולות ה-ADL, שהן:

א. להתלבש ולהתפשט – פלג גוף עליון ותחתון

ב. להתרחץ – לרבות כניסה לאמבטיה ויציאה ממנה

ג. לאכול ולשתות – יכולת המבוטח לאכול באופן עצמאי

ד. לקום ולשכב – מעבר משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה

ה. לשלוט על הסוגרים – שתן וצואה

ו. ניידות – היכולת להתנייד באופן עצמאי, לרבות באמצעות עזרים

תשישות נפש:

הכוונה למבוטח אשר זקוק להשגחה צמודה על מנת למנוע גרימת נזק לעצמו או לסביבתו, לרבות חולים באלצהיימר או דמנציה. לצורך אבחנת המבוטח כתשוש נפש, יש להיעזר בחוות דעת רפואית של מומחה בתחום הפסיכו-גריאטריה.

כך, למשל, ייתכן כי מבוטח דמנטי יוכל לבצע באופן עצמאי לחלוטין את כל פעולות ה-ADL, אך יענה לקריטריון של "תשישות נפש" ובהתאם לכך, יקבל הכרה במסגרת התביעה לביטוח סיעודי.

חשוב לשים לב, שתגמולי הביטוח למבוטח סיעודי אשר שוהה במוסד סיעודי, יהיו גבוהים משמעותית מאלו המשולמים למבוטח סיעודי השוהה בביתו.

בנוסף, זכאות לביטוח סיעודי אינה רק לקשישים, וגם למבוטחים אשר נפגעו כתוצאה מתאונות קשות, מחלות או אף לוקים באוטיזם בדרגות מסוימות, עשויים להיות זכאים לתגמולים במסגרת פוליסת הביטוח הסיעודי.

מומלץ בטרם הגשת תביעת ביטוח סיעודי לערוך התייעצות עם עורך דין נזיקין, אשר עוסק בתביעות ביטוח סיעודי.